南宁市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用偿付结算办法

为了规范城镇居民基本医疗保险统筹基金和家庭账户列支医疗费用的偿付行为，根据《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（南府发〔2007〕101号）的规定精神，制定本办法。
一、医疗保险经办机构与定点医疗机构结算偿付城镇居民基本医疗保险医疗费用的范围和内容
（一）符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目等范围和标准的参保人员家庭账户开支的门诊医疗费用。
（二）符合城镇居民基本医疗保险门诊大病病种的药品目录、诊疗项目等范围和标准，统筹基金开支的医疗费用。
（三）符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施等范围和标准的参保人员住院统筹基金开支的医疗费用。
二、门诊医疗费用的结算
参保居民在首诊的定点社区卫生服务机构，发生符合南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录和诊疗项目的门诊医疗费用，应在其家庭账户资金开支和结算。家庭账户资金用完后，由个人全额现金支付。
三、门诊大病医疗费用的统筹基金支付与结算
参保居民因患大病病种在首诊定点社区卫生服务机构门诊治疗，符合《南宁市城镇居民基本医疗保险门诊大病（慢性病）管理试行办法》的医疗费用，在统筹基金年度支付限额内，按各病种统筹基金限额支付标准，实行包干结算。年度内门诊大病病种转住院治疗的，统筹基金限额支付标准不予包干，按门诊大病病种统筹基金限额支付标准内结算，低于限额支付标准的按实际发生额结算。
四、住院医疗费用统筹基金支付的结算
城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算，参照城镇职工基本医疗保险住院医疗费用实行住院动态均值结算办法。
（一）按医疗机构等级分类。将定点医疗机构按其医疗等级分为三类：三类为三级医疗机构、二类为二级医疗机构、一类为一级医疗机构和社区卫生服务中心（站）。（三类医疗机构可根据实际情况再分为三级a和三级b两档）
（二）计算分类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。每月分别按统筹地区同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出平均住院人次费用（达不到起付额的住院医疗费和人次应扣除），以此作为同类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。
（三）按动态定额结算标准进行月度结算。每月由医疗保险经办机构对各个定点医疗机构进行结算，定点医疗机构月度平均人次住院医疗费用（达不到起付额的住院医疗费和人次应扣除）低于或等于同类级别医疗机构住院医疗费用动态定额，按实际结算符合统筹基金支付范围和标准的医疗费用；定点医疗机构月度平均人次住院医疗费用超过同类级别医疗机构住院医疗费用动态定额，超出定额统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构承担60%后，再结算符合统筹基金支付范围和标准的医疗费用。
五、定点医疗机构医疗费用偿付计算公式
偿付结算费用总额=门诊家庭账户金额+门诊大病统筹基金支付额+住院统筹基金支付额。
六、定点医疗机构医疗费用的结算程序
（一）医疗保险经办机构与定点医疗机构要签订包括结算协议在内的医疗服务合同，并按合同履行双方权利和义务。
（二）定点医疗机构应在每月8日前，将参保人员上月的城镇居民医疗保险费用开支表报医疗保险经办机构审核，医疗保险经办机构在接到定点医疗机构城镇居民医疗保险费用开支表申报后的20个工作日内，将上月应偿付医疗费用金额拨付给定点医疗机构，原则上每月按应偿付医疗费用的90%拨付，余下10%留作保证金，待医保年度对各定点医疗机构的医疗、服务质量进行年终考核后，按考核审定结果再给予结清和拨付。