柳州市未成年人基本医疗保险暂行办法

第一条  根据国家、自治区有关规定及《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，为保障我市未成年人基本医疗，结合本市实际，制定本办法。 
第二条 市劳动保障行政部门对柳州市未成年人基本医疗保险实施行政管理，市社会医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）具体负责保险费的筹集、管理和支付。 
第三条 凡年龄不满18周岁、其法定监护人已参加本市社会医疗保险的未成年人（以下简称参保人员）,以个人方式参保。 
第四条 未成年人基本医疗保险分为综合医疗保险和住院医疗保险，按医疗保险年度进行费用征缴和结算。参加综合医疗保险的，享受门诊待遇和住院医疗保险待遇；参加住院医疗保险的，只享受住院医疗保险待遇。综合医疗保险缴费标准：每人每年240元；住院医疗保险缴费标准：每人每年50元。 
第五条 保险费由单位或个人缴纳。 
第六条 保险费的管理 
市医保中心负责保险费的筹集，并将筹集的保险费转入未成年人基本医疗保险费专户按规定管理。 
综合医疗保险按每人108元划入个人账户。个人账户结余资金、利息（按同期城乡居民活期存款利率计算）归个人所有，终止保险时可一次性退还本人或监护人。住院医疗保险不划个人账户。风险储备金按保险费的10%提取。管理业务经费、系统维护经费各按保险费的5%提取。 
第七条 保险生效及终止 
（一）初次参保，办理参保手续并缴纳当年度保险费，90天后享受保险待遇。 
（二）连续参保的，每年5月11日至6月20日期间一次性足额缴纳下年度保险费（以款到市医保中心专用账户为准），可连续享受保险待遇。逾期未缴费的视为自动退保。7月1日以后再缴费的，按首次参保办理。 
（三）参保人因各种原因终止本保险，已缴纳（含预缴）的保险费不予退还，个人账户余额返还本人或监护人。 
第八条 医疗保险待遇 
（一）门诊待遇 
在本保险有效期内，参保人因病在市内定点医疗机构门诊就诊或在定点零售药店购药时，属基本医疗保险支付范围内的医疗费用（不含使用乙类药品、特殊检治项目时的先支付金额），直接从个人账户中支付。个人账户用完后，由个人现金自付。 
（二）住院医疗保险待遇 
在本保险有效期内，参保人因病在市内定点医疗机构住院时，属基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用（不含使用乙类药品、特殊检治项目时的先支付金额），每次先由个人支付起付标准100元，超起付标准以上的费用，本保险按以下比例支付，在出院结账时，直接在医保收费系统中结算。 
三级医疗机构，本保险按75%的比例支付，个人支付25%； 
二级医疗机构，本保险按80%的比例支付，个人支付20%； 
一级医疗机构，本保险按85%的比例支付，个人支付15%。 
本保险每年度支付住院医疗费用最高金额：综合医疗保险为4万元，住院医疗保险为2万元。 
第九条 乙类药品支付标准 
使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品时，按药品总额个人先支付10%或20%，再按普通医疗费用支付标准支付。 
第十条 特殊检查、特殊治疗项目支付标准 
使用一类特殊检查、特殊治疗、特殊一次性材料，个人先支付总费用的10%，再按普通医疗费用支付标准支付； 
使用二类特殊检查、特殊治疗、特殊一次性材料，个人先支付总费用的20%，再按普通医疗费用支付标准支付。 
第十一条  参保人可在本市选择5所定点医疗机构、2所定点零售药店就诊或购药，就诊或购药时必须持本人的医疗保险证和ic卡。 
第十二条  参保人必须在本人选定的定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，在非定点医疗机构就诊或在非定点零售药店购药所发生的费用不予支付。确因急诊而就近在市内非定点医疗机构抢救所发生的费用，经市医保中心审核后按规定报销。本保险不办理市外转院手续，不报销市外医疗费用。属市医保中心与市外定点医疗机构约定的疾病治疗项目按相关规定办理。 
第十三条  未成年人基本医疗保险的支付范围、医疗管理、医疗监督与处罚按照柳州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 
第十四条  未成年人首次参保按以下程序办理： 
（一）个人办理的，提供法定监护人医疗保险证（原件及复印件一份）、未成年人户口本（原件及复印件一份），一寸免冠半身近照一张，到市医保中心领取并填写未成年人参保申请表，缴纳保险费。 
（二）单位统一办理的，由单位提供法定监护人医疗保险证号、一寸免冠半身近照一张，统一办理。 
第十五条  续缴下年度保险费时，个人办理的，每年5月11日至6月20日期间由监护人到工商银行市内任一储蓄所签订代扣协议，并将保费足额存入监护人本人的医保ic卡，由工商银行统一扣收。由单位统一办理的，单位统一续缴。
第十六条  每个参保人只能办理一份未成年人基本医疗保险。重复参保的，退回所使用的医疗费用并停止享受医疗保险待遇180天，同时按照《劳动保障监察条例》进行处罚。 
第十七条  参保人员参加综合医疗保险或住院医疗保险后，次年如需变更险种，每年4月1日至30日办理变更手续。险种变更后，个人账户余额可继续使用。 
第十八条  由个人办理或单位统一办理的参保人员，变更监护人时需在每年4月1日至30日到市医保中心办理变更手续。 
第十九条  参保人年满18周岁，仍继续在本市普通中学、职高、技校、中专、普通高校就读，需继续参保的，由学校提供就读证明，于每年5月11日至6月20日到市医保中心办理继续参保手续，否则本保险至当年度结束时自动终止。 
第二十条 参保人新参保时年龄已满18周岁，但仍在本市普通中学、职高就读的学生，由学校提供就读证明，方可办理参保。
新参保时年龄已满18周岁，但仍在本市技校、中专、普通高校等就读的学生，由学校提供学生身份证复印件（一份）及一寸免冠半身近照一张，统一办理参保。 
第二十一条  参保人员的年龄计算以每年6月30日为准。 
第二十二条  未成年人医疗保险缴费及各项待遇标准，可随本市经济发展水平作相应调整。 
第二十三条 本办法自2005年6月1日起实施。