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柳州市社会医疗保险医疗费用结算办法

第一章总则
第一条为科学、合理使用医疗保险基金，确保参保人员的基本医疗需求，根据国家、自治区有关规定，以及《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本办法。
第二条本办法适用于全市社会医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点机构）的医疗费用结算（含异地就诊、转院、本市非定点急诊的医疗费用报销）。
第三条医疗费用结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员基本医疗的原则；坚持积极引导定点医疗机构、定点零售药店建立自我管理的良性机制，合理、有效地利用卫生资源的原则；坚持激励医疗机构、零售药店开展公平、有序竞争，提高综合效益，促进卫生、医药事业持续、协调、健康发展的原则。

第二章结算
第四条医疗保险费用支出实行年度（医保年度，下同）总额预算管理。
市医保中心根据上年度基本医疗保险基金、大额医疗保险基金收入总额，在预留个人账户沉淀额、风险储备基金、医疗保险互助金、费用决算调剂（提取比例为1%）、大额医疗保险管理费后，剩余部分作为当年医疗保险基金支出总额，并分别测定一级定点医疗机构、定点零售药店、二级以上（含二级，下同）定点医疗机构、报销、病种付费各部分的基金使用额，再根据以上5部分基金使用额以及全市各定点机构上年度费用结算和考核结果，编制各定点机构全年医保基金使用预算，经市医疗保险制度改革领导小组审批后下达。
第五条医疗保险服务质量管理指标
年初下达各定点机构医疗保险服务质量管理指标，用于定点机构医保基金的结算以及医疗保险服务质量考核。
管理指标包括：门诊人次、出院人次、门诊均次费用、出院均次费用、门诊人次人数比、住院人次人数比、门诊药品费用比例、住院药品费用比例。
第六条具有转市外医院资格的定点医疗机构，按其上年度转院率下达当年转院率指标。
第七条定点机构医疗费用结算方式。
（一）对一级定点医疗机构采用“总额预算、超支不补”的结算方式。
全年实际使用医保基金超过预算的，按预算结算；未超过预算的，按实际使用的医保基金结算。
（二）对二级以上定点医疗机构以及定点零售药店实行“总额预算、弹性结算”的结算方式。
年终根据下达各定点机构的基金使用预算，结合医疗保险服务质量管理指标完成情况考核结果进行结算。
1．全年实际使用医保基金未超预算的，按全年实际使用的医保基金结算后，给予二级以上定点医疗机构按本机构结余部分的30%增加拨款，给予定点零售药店按本店结余部分的10%增加拨款。
2．全年实际使用医保基金超预算的，按预算结算后，再按不同情况增拨：
（1）就诊人次人数比不超指标的：
实际均次费用低于均次费用上限指标，按均次费用标准（扣减个人已支付部分）和有效增加工作量，给予二级以上定点医疗机构按本机构超支部分的80%增加拨款，给予定点零售药店按本店超支部分的95%增加拨款。
实际均次费用高于均次费用上限指标，按均次费用标准（扣减个人已支付部分）和有效增加工作量，给予二级以上定点医疗机构按本机构超支部分的40%增拨款，给予定点零售药店按本店超支部分的60%增加拨款。
（2）就诊人次人数比超指标的：
实际均次费用在均次费用上下限指标之间，按均次费用标准（扣减个人已支付部分）和有效增加工作量，给予二级以上定点医疗机构按本机构超支部分的60%增加拨款，给予定点零售药店按本店超支部分的80%增加拨款。
实际均次费用高于均次费用上限指标，按均次费用标准（扣减个人已支付部分）和有效增加工作量，给予二级以上定点医疗机构按本机构超支部分的20%增加拨款，给予定点零售药店按本店超支部分的40%增加拨款。
实际均次费用低于均次费用下限指标，不增加拨款。
（三）有效工作量的计算
各定点医疗机构的工作量与就诊人数应同步增长。因就诊人数增加，所增加的工作量为有效工作量；实际就诊人次人数比超过人次人数比指标的部分工作量为无效工作量。
对全市二级以上定点医疗机构的全年工作量增幅实行总量控制，总增长率不得超过10%，高于10%以上的，同比例扣减各定点医疗机构增加的工作量。
第八条医疗费用报销
（一）参保人员异地就诊、在本市非定点机构急诊所发生的符合规定的医疗费用，由市医保中心按规定审核、报销。
（二）按转院程序转向市外上级医疗机构治疗所发生的医疗费用，由市医保中心按规定审核、报销，病人转出医院当年不超过转院率（转院人次/住院人次）指标的，病人在市外医疗机构治疗所发生的医疗费用不计入转出医院基金使用总额；超转院率指标的，超指标部分的医疗费用计入转出医院基金使用总额中结算。
（三）参保人员因各种原因在本市定点机构垫付的医疗费用，经市医保中心按规定审核报销后，计入其就诊定点机构基金使用总额中结算。
第九条属“病种付费”的住院医疗费用，由市医保中心与定点医疗机构按确定的支付标准结算，其费用不计入定点医疗机构基金使用总额。“病种付费”的疾病种类、治疗质量要求及支付标准等另行制定。
第十条结算时间
（一）每年6月底以前，下达各定点医疗机构、定点药店下一个医保年度医疗保险基金使用预算及服务质量管理指标。
（二）市医保中心根据各定点机构全年基金使用预算的95%按月预付，预算的5%作为服务质量保证金，年终根据全年综合考核评分结果拨付。定点机构应在每月初8个工作日内与市医保中心对账，对账平衡后7个工作日内预付上月的费用。逾期不对账的，费用延至下月拨付。
（三）医保年度终了时结合考评、考核情况进行总结算，并于当年10月31日前按结算数将医疗费用拨付到各定点机构。
（四）医保年度年终结算时按月预付费用累计超过年初下达的预算的，在次年的月预付额中扣减。

第三章监督与考核
第十一条市医保中心与各定点机构签订协议，明确双方权利、责任。
第十二条定点机构应加强管理，提高服务质量，合理检查，合理用药，合理治疗。如出现以下情况，年终结算时扣减费用：
（一）市医保中心每月对定点机构的门诊处方和住院病历进行审核，凡不符合医保规定的费用，年终结算时按1至3倍扣减当年基金使用预算。
（二）对一级定点医疗机构以及全年基金使用不超预算的二级以上定点医疗机构、定点零售药店，均次费用超过指标上限以及低于指标下限的部分，年终结算时予以扣减。
第十三条根据各定点机构医疗保险服务质量管理指标考评结果实行淘汰制。
按季度进行服务质量管理指标考评，根据各定点机构的均次费用、人次人数比、药品比例等指标完成情况进行评分（具体评分标准见附件）。两个季度评分在规定分数以下的定点机构，取消其定点资格，三年内不得重新确认为定点机构。
第十四条定点机构被取消定点资格或暂停服务的，按实际服务月结算。
第十五条由市劳动和社会保障局会同市卫生局、财政局、物价局、监察局、审计局、药品监督管理局和市医保中心，按照《定点医疗机构和零售药店综合考核办法》（见附件）对各定点机构进行考核，根据考核结果，确定服务质量保证金和调剂金的拨付。

第四章附则
第十六条各定点机构每年度的医疗保险基金使用预算、服务质量管理指标由市医疗保险制度改革领导小组审批。
第十七条实行奖励措施。每个医保年度终了时由城镇职工医疗制度改革领导小组，对完成任务突出的定点机构领导班子及医保办工作人员给予奖励。
第十八条门诊附加保险、住院附加保险、个人储蓄账户支付的费用按实际使用的金额结算，按月拨付。
第十九条老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用结算以及未成年人基本医疗保险费用结算参照本办法执行，指标另行下达。
第二十条因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由市政府综合协调解决。
第二十一条年初下达基金使用预算时，为市本级医疗保险提供服务不足一年的定点机构，全年实际使用医保基金未超过预算的，按全年实际使用的医保基金结算。
第二十二条各县可根据本县实际参照执行。
第二十三条本办法自2005年7月1日起实施。原有关医疗费用结算的规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件1：
定点医疗机构和定点
零售药店综合考核办法

第一条每年对定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点机构）医疗保险服务进行综合考核。采取定期考核、考评与不定期检查相结合的方式，年终总评打分，根据总评分确定服务质量保证金的拨付及调剂金的分配。
第二条定点机构全年综合考核包括医疗保险服务质量管理指标考评和医疗保险服务质量考核。其中服务质量管理指标考评得分占全年总评分的40%，服务质量考核得分占全年总评分的60%。
（一）服务质量管理指标考评。
1．服务质量管理指标考评按季度进行。
2．管理指标包括：门诊均次费用、门诊人次人数比、门诊药品比例、住院均次费用、住院人次人数比、住院药品比例。每季度单个指标满分5分。具体评分标准见附件2。
3．两个季度考评分低于及格分数（有门诊住院的医疗机构低于18分，单一门诊或单一住院的医疗机构低于9分，药店低于6分），取消其定点资格，三年内不得重新确认为定点机构。
（二）服务质量考核。
1．服务质量考核按年进行，日常检查与年终考核相结合。
2．考核满分100分（具体评分标准见附件2）。
3．考核得分低于80分或排名列所有同类机构最后一名的给予警告，限期整改，整改无效或逾期不整改的，暂时取消其定点资格。
（三）有下列行为者，由市劳动保障行政部门通报批评，并且每例从全年综合考核总评分中扣减10分，情节严重的直接取消定点资格。
1、诊治记账时不认真查验《医疗证》，将非参保人员的治疗费用记入医疗保险账内。
2、将当事人的诊疗费用记入他人医保账内。
3、将应由个人自付的医疗费用计入医疗保险支付账内。
4、非法换药。
5、伪造病历、分段计账。
6、以医谋私，损害参保人权益。
7、将对外承包或出租的分院、科室列入医保定点医疗机构结算的、对外招聘的医师未经甲方备案的。
8、利用各种手段非法获得医保基金。
第三条根据定点机构全年综合考核总评分，确定服务质量保证金的拨付及调剂金的分配。
（一）服务质量保证金
总评分90分以上（含90分），保证金全部拨付给定点医疗机构；
总评分90分以下、80分以上（含80分），保证金90%拨付给定点医疗机构，扣除10%；
总评分80分以下、70分以上（含70分），保证金70%拨付给定点医疗机构，扣除30%；
总评分70分以下、60分以上（含60分），保证金50%拨付给定点医疗机构，扣除50%,给予警告；
总评分60分以下，扣除保证金，取消其定点资格，三年内不得重新确认为定点机构。
（二）调剂金
全年综合考核总评分在80分以上（含80分）的定点机构，可以获得调剂；总评分在80分以下的，不予调剂。
调剂标准为：
获调剂金额=（各获得调剂机构当年实际结算费用÷所有获得调剂机构实际结算总费用）×总评分/100×当年度费用决算调剂金
调剂金于每年10月31日前发给获调剂的定点机构。调剂金结余部分转下年继续使用。

附件2：

1、医疗保险服务质量管理指标考评评分标准

序号	指标	标准分	评分标准
1	门诊均次费用	5	不超出指标上下限范围，得5分；超出指标上下限5% 以内（含5%），得4分；超出指标上下限5% —10%（含10%），得3分；超出指标上下限10% —15%（含15%），得2分；超出指标上下限15% —20%（含20%），得1分；超出指标上下限20% 以上，不得分。
2	门诊人次人数比	5	不超出指标，得5分；超出指标5%以内（含5%），得4分；超出指标5%— 10%（含10%），得3 分；超出指标10% —15%（含15%），得2分；超出指标15% —20%（含20%），得1分；超出指标20% 以上，不得分。
3	门诊药品比例	5	不超出指标上下限范围，得5分；超出指标上下限5% 以内（含5%），得4分；超出指标上下限5% —10%（含10%），得3分；超出指标上下限10% —15%（含15%），得2分；超出指标上下限15% —20%（含20%），得1分；超出指标上下限20% 以上，不得分。
4	住院均次费用	5	不超出指标上下限范围，得5分；超出指标上下限5% 以内（含5%），得4分；超出指标上下限5% —10%（含10%），得3分；超出指标上下限10% —15%（含15%），得2分；超出指标上下限15% —20%（含20%），得1分；超出指标上下限20% 以上，不得分。
5	住院人次人数比	5	不超出指标，得5分；超出指标5%以内（含5%），得4分；超出指标5%— 10%（含10%），得3 分；超出指标10% —15%（含15%），得2分；超出指标15% —20%（含20%），得1分；超出指标20% 以上，不得分。
6	住院药品比例	5	不超出指标上下限范围，得5分；超出指标上下限5% 以内（含5%），得4分；超出指标上下限5% —10%（含10%），得3分；超出指标上下限10% —15%（含15%），得2分；超出指标上下限15% —20%（含20%），得1分；超出指标上下限20% 以上，不得分。

※ 说明：（1）定点零售药店仅考评指标1和指标2。

（2）指标值为0时，此项指标不计入总分。

2、有门诊和住院的定点医疗机构医疗保险服务质量考核评分标准

类别、项目		考核标准	标准分		评分标准
一、相关服务		1、组织机构健全	2	14	二级以上医院设医保办公室，指定一名领导及专职人员负责医保工作，一级医院指定一名领导及兼职人员负责医保工作；主管医保工作的院领导及工作人员名单公开; 医院成立医保信息系统领导小组。配合检查。每项0.5分。
		2.医保宣传	4		熟悉医保政策及规定，参加医保政策的培训；每年定点机构至少组织一次考试，考试合格率达90%；在门诊设置相应医保宣传栏、宣传台等，根据医保中心提供的统一规范文本，配合进行宣传。每项1分。
		3.处理医保医患矛盾	6		出现医患矛盾，投诉经查实属医院责任，每例扣2分；如未作妥善处理，引起参保人员上访，形成较大影响的扣全分。
		4.公布主要收费项目和常用药品价格	2		未公布主要收费项目和常用药品价格的不得分
二、药品管理		1．无以药换药，以药换物，以物代药	10	14	发现一例，扣5分
		2．执行自治区药品目录	2		不严格按自治区药品目录有关规定用药的每例扣0.2分
		3．药房、药库实行全品种管理	2		未能实行全品种管理的扣全分
三、合理收费		1．诊疗项目	7	20	主要诊疗项目高于物价规定收费的；分解收费；重复收费；套用其它收费标准。每例扣1分，扣完为止
		2．药品	5		药品核价不准；药品不按规定加成。每例扣1分，扣完为止
		3．一次性医用材料	4		对物价部门不允许另收的一次性医用耗材进行收费的。每例扣1分，扣完为止。
		4．服务项目	4		对未经物价部门批准的服务项目进行收费的不得分，服务项目收费违反物价规定的每例扣1分，扣完为止
类别、项目		考核标准	标准分		评分标准
四、医疗部分	门诊部分	首诊负责制	10	14	未执行首诊负责制每例扣1分；医院推诿病人每例扣2分。扣完为止
	门诊部分	合理用药	4	14	不按规定用药，发现一例扣0.2分，扣完为止
	住院部分	出入院标准	8	14	未严格掌握出入院标准、分解住院、挂床住院（肿瘤病人住院期间因特殊情况经医院批准晚上离开医院的除外）每例扣2分，扣完为止
		因病施治，合理检查，合理用药	4		不因病施治、合理检查、合理用药,每例扣1分，扣完为止
		icd-10疾病诊断编码准确	2		发现错误一例扣0.1分，扣完为止
	病种付费	按规定病种付费	4	4	审核发现不符合规定病种的每例扣1分，扣完为止
五、计算机部分		收发医保信息及数据备份	2	8	指定专人负责,每天定期进行医保信息的接收、发送工作及数据备份,并做好记录。每少1次扣0.5分
		操作员定期参加培训、持证上岗，遵守计算机操作规程	4		操作员无证上岗；使用别人的代码进入医保信息系统;未定期更改密码;在医保计算机上玩游戏、登录互联网、使用外来磁盘和光盘、拷贝外来软件；擅自修改软件和硬件配置参数、修改数据库的数据,每例扣1分。未填写ic卡故障单每例扣0.2分
		电脑设施维护及保养	2		将通信线路挪做他用；擅自移动、自拆机器；未定期进行软件杀毒。每例扣0.5分
六、其它		参保人员满意度	3	12	达到85%得满分，每降低1个百分点扣0.5分，扣完为止
		执行自费项目管理规定	3		使用自费项目，应征得参保人员或家属的同意并签字。自费金额比例小于20%。如因使用自费项目发生投诉，每例扣0.5分
		提供费用清单	2		不提供费用清单或拒绝提供费用明细的每例扣1分
		如实确认重病人群	2		将非重病人群确认为重病人群的,对确属重病人群未能告知及办理确认手续的,每例扣 1分,扣完为止
		病案人员持证上岗	2		不持证上岗的，每人次扣0.5分，扣完为止

3、单一门诊定点医疗机构考核评分标准

类别、项目	考核标准	标准分		评分标准
一、相关服务	1、组织机构健全	2	14	一级医疗机构指定一名领导及兼职人员负责医保工作；主管医保工作的院领导及工作人员名单公开;成立医保信息系统领导小组。配合检查。每项1分
	2.医保宣传	4		熟悉医保政策及规定，参加医保政策的培训；每年定点机构至少组织一次考试，考试合格率达90%；设置相应医保宣传栏、宣传台等，根据医保中心提供的统一规范文本，配合进行宣传。每项2分
	3.处理医保医患矛盾	6		出现医患矛盾，投诉经查实属医院责任，每例扣2分；如未作妥善处理，引起参保人员上访，形成较大影响的扣全分
	4.公布主要收费项目和常用药品价格	2		未公布主要收费项目和常用药品价格的不得分
二、药品管理	1．无以药换药，以药换物，以物代药	10	14	发现一例，扣5分
二、药品管理	2．执行自治区药品目录	4	14	不严格按自治区药品目录有关规定用药的每例扣0.5分
三、合理收费	1．诊疗项目	7	20	主要诊疗项目高于物价规定收费的；分解收费；重复收费；套用其它收费标准。每例扣1分，扣完为止
	2．药品	5		药品核价不准；药品不按规定加成。每例扣1分，扣完为止
	3．一次性医用材料	4		对物价部门不允许另收的一次性医用耗材进行收费的。每例扣1分，扣完为止。
	4．服务项目	4		对未经物价部门批准的服务项目进行收费的不得分，服务项目收费违反物价规定的每例扣1分，扣完为止
四、医疗部分	1．首诊负责制	11	29	未执行首诊负责制每例扣1分；医院推诿病人每例扣2分。扣完为止
	2．合理用药	9		不按规定用药，发现一例扣1分，扣完为止
	3．因病施治，合理检查	9		不因病施治、合理检查，每例扣1分，扣完为止
类别、项目	考核标准	标准分		评分标准
五、计算机部分	收发医保信息及数据备份	4	15	指定专人负责，每天定期进行医保信息的接收、发送工作及数据备份，并做好记录。每少1次扣0.5分。
	操作员定期参加培训、持证上岗，遵守计算机操作规程	8		操作员无证上岗；使用别人的代码进入医保信息系统；未定期更改密码；在医保计算机上玩游戏、登录互联网、使用外来磁盘和光盘、拷贝外来软件；擅自修改软件和硬件配置参数、修改数据库的数据。每例扣1分。未填写ic卡故障单，每例扣0.2分。
	电脑设施维护及保养	3		将通信线路挪做他用；擅自移动、自拆机器；未定期进行软件杀毒。每例扣0.5分
六、其它	1．参保人员满意度	3	8	高于85%（含 85%）每低一个百分点扣1分，低于85%不得分
六、其它	2．执行自费项目管理规定	5	8	使用自费项目，应征得参保人员或家属的同意并签字。自费金额比例小于20%。如因使用自费项目发生投诉，每例扣0.5分。

点零售药店考核评分标准

序号	检查内容与要求	标准分	评分标准
一	组织机构健全	4	指定一名领导及兼职人员负责医保工作;成立医保信息系统领导小组。配合检查。每项1分。
二	重视医保政策宣传，规章制度健全，医疗保险管理规范	15	内部医疗保险管理制度不健全，扣2分；抽查药店人员不了解医保规定；店堂内无医保药品专柜，无相关规章、医保政策宣传栏、服务承诺公示制度，每项扣1分。
三	服务态度好，主动化解医保医患矛盾，投诉处理及时	10	投诉经查实属药店责任，每例扣2分；如未作妥善处理，引起参保人员上访，形成较大影响的扣5分。
四	严格配药管理，认真查验参保人员的“人、证、卡”	15	营业时间内无药师在岗，查实每例扣 2分；发现一例“人、证、卡”不相符，扣2分；超量配药，每例扣1分；以药换药，发现并查实一例扣10分。
五	承诺指标	23	药品平均加成率每高于承诺值的1%扣2分；备药率每低于承诺值的3%扣1分。
六	严格执行自治区药品目录，收费项目公开规范，明码标价，	8	药品无明码标价，每例扣1分；划价不准确，发现一次扣2分。
七	收发医保信息及数据备份	4	指定专人负责，每天定期进行医保信息的接收、发送工作及数据备份，并做好记录。每少1次扣0.5分。
八	操作员定期参加培训、持证上岗，遵守计算机操作规程	8	操作员无证上岗；使用别人的代码进入医保信息系统；未定期更改密码；在医保计算机上玩游戏、登录互联网、使用外来磁盘和光盘、拷贝外来软件；擅自修改软件和硬件配置参数、修改数据库的数据。每例扣1分。未填写ic卡故障单，每例扣0.2分。
九	电脑设施维护及保养	3	将通信线路挪做他用；擅自移动、自拆机器；未定期进行软件杀毒。每例扣0.5分
十	按规定提供结算资料，电脑操作人员培训合格上岗，操作熟练，数据传送及时、正确	10	结算资料缺一项扣1分；资料提供不及时扣2分；电脑操作人员无电脑培训合格证上岗，每人扣1分；每月未及时传输数据，上报报表，影响正常结算，每次扣 1分，不按医保要求传输数据或数据输入不准确，每次扣1分；因操作失误，影响参保人员正常购药的，每例扣1分。