柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总 则
第一条  为建立健全职工社会医疗保险制度，保障职工基本医疗，促进经济发展和维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(回发[1998]44号)的精神和《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(桂政发[l999]61号)，结合本市的实际，制定本规定。
第二条  建立本市城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度的原则：
(一)基本医疗保险的水平和方式与本市社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。基本医疗保险实行属地管理。
(三)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，并根据以收定支、收支平衡的原则，统一筹集、使用和管理。
(四)基本医疗保险以市为统筹单位，实行市级统筹。
第三条  基本医疗保险分综合医疗保险(含门诊、住院)和住院医疗保险两种形式。特困企业的职工参加住院医疗保险，其余人员参加综合医疗保险。
第四条  市劳动保障行政部门负责基本医疗保险的监督、管理。
第二章  实施范围和对象
第五条  本规定适用于柳州市行政辖区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体(以下简称用人单位)及其职工。
中央、自治区、外地驻柳各级机关、企事业单位(柳铁除外)及其职工都要参加本市的基本医疗保险，执行本规定。
退休职工和按国发[1978]104号文件办理退职手续的人员(以下统称退休人员)、二等乙级以下革命伤残军人适用本规定。
凡参加本保险的人员统称参保人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、 自由职业者、用人单位的外来劳动力的基本医疗保险办法另行制定，并逐步实施。
第六条  老红军、离休人员、二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人的医疗管理办法另行制定； 职工供养的直系亲属、在校大(中)专学生暂不参加基本医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。
第七条  国家公务员参加基本医疗保险后享受医疗补助。补助办法另行制定。
第三章 管理机构及职责
第八条  市劳动保障行政部门对基本医疗保险实施行政管理，其职责是：
(一)贯彻落实基本医疗保险的有关政策；
(二)制定基本医疗保险的具体规定和制度，并可根据社会经济发展和基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人帐户的划入比例、基本医疗保险的待遇标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施；
(三)会同卫生、财政、物价等相关部门制定基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用结算办法，按国家、自治区的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定本市相关的标准；
(四)会同有关部门对定点医疗机构进行定点资格的审定；监督、检查定点医疗机构以及用人单位和参保人员执行基本医疗保险有关规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为；
(五)对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督； ’
(六)协调基本医疗保险工作中各部门关系；
(七)成立基本医疗保险专家组，负责对基本医疗保险事务个重要事项的协调。基本医疗保险专家组成员由市劳动保障行政部门、市卫生行政部门的有关领导和定点医疗机构有关专家组成。
第九条  设立社会医疗保险管理中心(以下简称医保中心)，负责基本医疗保险业务具体经办工作。其职责是：
(一)负责用人单位、参保人员有关基本医疗保险业务的咨询和指导；
(二)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
(三)负责编制基本医疗保险基金预决算，按规定上报医疗保险的财务、统计报表；
 (四)负责监控、管理、分析医疗费用支出情况，并根据本市经济发展水平及费用支出情况，向上级部门提供相关政策调整的建议及依据；
(五)负责与定点医疗机构签订基本医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理；
 (六)对各县基本医疗保险业务管理工作进行指导；
 (七)受市劳动保障行政部门委托，进行与医疗保险费征缴及管理有关的调查、监督、检查工作；
 (八)做好相应的各项配套服务工作。
第十条市医保中心的所需的人员经费、公用经费，由财政预算解决。
第四章 基金征缴和管理
第十一条  基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
参加综合医疗保险的用人单位以本单位职工上年度工资总额为基数，按7．5％的比例缴纳，职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2％的比例缴纳。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，本规定实施第1至第3年，其费用由原用人单位以退休人员上年度年退休金总额为基数按比例转入市医保中心统筹管理(第一年比例为7．5％，第二年比例为6．5％，第三年比例为5．5％)。
参加住院医疗保险的单位以本单位职工上年度工资总额的4％缴纳，个人不再缴纳基本医疗保险费。 第十二奈职工个人年工资总额为上年度全市职工年平均工资300％以上的， 以300％为缴费基数；低于60％的，以60％为缴费基数。
第十三条  本年度参加工作或调入本市工作的职工，以上年度全市职工年平均工资为缴费基数。
第十四奈 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间， 由企业再就业服务中心以上年度全市职工年平均工资的60％为基数，为其足额缴费(合个人缴费部分)，缴费期限最长为三年。
第十五条  本规定实施第一年，用人单位和职工以上年度全市职工年平均工资为缴费基数。
第十六条  用人单位合并、分立时，应明确基本医疗保险费的缴费责任。用人单位依法破产时，应按以下规定请偿基本医疗保险费：
以上年度全市职工年平均工资为基数，为滞留在行业再就业服务中心的职工按企业破产前企业和职工的缴费比例之和划拨二年的基本医疗保险费，职工在行业再就业服务中心享受最长二年期的基本医疗保险待遇；
以当地退休人员前三年平均医疗费用为基数，一次性划拨原企业退休人员10年的医疗费给市医保中心， 由市医保中心按规定管理。
第十七条  经有关部门批准退休的参保人员， 自办理在职转退休医疗保险手续的次月，相应地享受退休人员的基本医疗待遇，次年起缴费按退休人员标准执行。
第十八条  按权利与义务对等原则，对木按规定缴费的单位，从欠缴之日起冻结其参保人员使用统筹基金及个人帐户(不合个人已缴部分)。
第十九条  用人单位和个人按月缴纳的基本医疗保险费可采用银行托收、单位转帐或现金的方式缴入财政专户。
第二十条  基本医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费构成。基本医疗保险基金划分为统筹基金、个人帐户及风险储备金。
(一)个人帐户 
1、职工的个人帐户， 由职工个人缴费的全额和用人单位缴费的30％构成。 
2、退休人员的个人帐户， 以单位为退休人员转入市医保牛心费用的57％计入。
3、个人帐户结存资金(合资金利息)，利率计息按同期城乡居民活期存款利率计算。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于门诊医疗支出。
4、参加住院医疗保险的职工不设个人帐户。
(二)风险储备金
从用人单位缴纳的基本医疗保险费中校4％的比例提取风险储备全，用于调剂基本医疗统筹基金的风险费用。
(三)统筹基金
用人单位缴纳的基本医疗保险费，在提取风险储备金、划入个人帐户后剩余部分进入统筹基金。
第二十一条 市医保中心发给参保人员的《基本医疗保险证》(以下简称《医疗证》)及ic卡，用于记录个人帐户及统筹基金的收支状况，作为参保人员就医、取药和支付医疗费用的凭证。
第二十二条 基本医疗保险基金管理按《财政部关于加强基本医疗保险财务管理工作的通知》(财社字[1999u 58号)规定执行。
第二十三条 对全市基本医疗保险统筹基金的支出实行年总额控制。 当一年内实际筹集的统筹基金与将要支出的总医疗费用之间出现较大差距时， 由市政府召集相关部门协调，采取相应对策，保持当年统筹基金收支总额基本平衡。
第二十四条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的管理接受同级及上级财政、审计部门的监督。
第五章 医疗待遇
第二十五条 基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费，即职工患病时，能够得到目前所能提供的、支付得起的、安全、有效及适宜的医疗服务。基本医疗范围限定在国家、 自治区所规定的范围内，收费标准严格按自治区和市物价部门制定的收费标准执行。基本用药中的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(分一、二类，以下简称特殊检查和特殊治
疗)、转院和异地就诊必须符合国家、自治区的有关规定。
第二十六条 参保人员以方便就医为原则，可分别在工作地和居住地选择定点医疗机构就医。每一参保人员可选择5所定点医疗机构(三级医疗机构2所、二级医疗机构2所、一级医疗机构l所)。
第二十七条 统筹基金设最高支付限额，即全年统筹基金文付的医疗费用最高限额，其标准为：
综合医疗保险为职工本人上年度工资总额的4倍；住院医疗保险为职工本人上年度工资总额的2倍。
第二十八条 参保人员初次投保， 自办理投保手续次月起享受基本医疗待遇。连续参保时间不满六个月的，在此期间内所发生的医疗费用，综合医疗保险最高支付限额为职工本人上年度工资总额的2倍，住院医疗保险最高支付限额为职工本人上年度工资总额的1倍。
第二十九条 凡患有以下疾病： 急性心肌梗塞、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、再生障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、怠性出血坏死型胰腺炎、暴发性肝功能衰竭、白血病、各种恶性肿瘤、肾脏移植、器官移植后排异反应等的参保人员(以下简称重病人群，除此之外，其余人群简称普通人群)在起付标准、个人支付比例上均给予适当照顾。
第三十条  基本医疗保险分别设门诊、住院起付标准。起付标准是指使用统筹基金前必须由个人支付的医疗费用额度(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗按比例个人先支付的费用)。
(一)门诊起付标准
1、 普通人群：
45岁以上(合45周岁)职工门诊起付标准为其本人上年工资总额的l 0％；退休人员门诊起付标准为其本人上年退休金总额的7％。
2、 重病人群：
职工门诊起付标准为其本人上年工资总额的5％；休人员门诊起付标准为其本人上年退休金总额的5％。
(二)住院起付标准
参保人员每次住院均设起付标准。以职工本人上年工资总额或退休全总额和医疗机构等级设起付标准：
1、 普通人群
在职职工：三级医疗机构起付标准为工资总额的7％；二级医疗机构起付标准为工资总额的5％；一级医疗机构
起付标准为工资总额的3％。
退休人员：三级医疗机构起付标准为退休金总额的4％；二级医疗机构起付标准为退休金总额的3％；一级医疗机构起付标准为退休金总额的2％。
2、 重病人群
三级医疗机构起付标准为工资总额或退休金总额的3％； 二级医疗机构起付标准为工资总额或退休金总额的2％； 一级医疗机构起付标准为工资总额或退休金总额的1％。
第三十一条 参加综合医疗保险的参保人员医疗费用支付标准：
(一)普通人群
1、 45岁以下参保人员
门诊医疗费用先从个人帐户支付由个人自付；个人帐户用完后，住院医疗费用，每次先由个人支付起付标准的费用，超起付标准以上的费用，按以下统筹基金支付标准执行。
(1) 统筹基金支付2380元以内：
三级医疗机构，统筹支付80％，个人支付20％； 
二级医疗机构，统筹支付85％，个人支付15％；
一级医疗机构，统筹支付90％，个人支付10％。
(2) 统筹基金文付2380元至最高支付限额：
三级医疗机构，统筹支付70％，个人支付30％；
二级医疗机构，统筹支付75％，个人支付25％；
一级医疗机构，统筹支付80％，个人支付20比
2、 45岁以上(含45周岁)在职参保人员
门诊医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后，再支付起付标准费用，超起付标准后，分别由个人和统筹基金支付；住院医疗费用每次先由个人按起付标准支付，赵起付标准以上的费用，分别由个人和统筹基金支
门诊和住院统筹基金支付标准
(1) 统筹基金文付2805元以内：
三级医疗机构，统筹支付80％，个人支付20％；
二级医疗机构，统筹支付85％，个人支付15％；
一级医疗机构，统筹支付90％，个人支付10％。
(2) 统筹基金文付2805元至最高支付限额：
三级医疗机构，统筹支付70％，个人支付30％：
二级医疗机构，统筹支付75％，个人支付25％；
一级医疗机构，统筹支付80％，个人支付20％。
3、 退休人员
门诊医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后，再支付起付标准费用，超起付标准后，分别由个人和统筹基金文付；住院医疗费用每次先由个人按起付标准支付，超起付标准以上的费用，分别由个人和统筹基金支付。
门诊和住院统筹基金支付标准
(1) 统筹基金支付3219元以内：
三级医疗机构，统筹支付82％，个人支付18％；
二级医疗机构，统筹支付87％，个人支付13％；
一级医疗机构，统筹支付92％，个人支付8％。
(2) 统筹基金文付3219元至最高支付限额：
三级医疗机构，统筹支什72％，个人支付28％；
二级医疗机构，统筹支付77％，个人支付23％；
一级医疗机构，统筹支付82％，个人支付18％。
(二)重病人群
门诊医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后，再支付起付标准费用，赵起付标准后，分别由个人和统筹基金支付；住院医疗费用每次先由个人按起付标准支付，起起付标准以上的费用，分别由个人和统筹基金支付。
门诊和住院统筹基金支付标准
1、 统筹基金支付3145元以内：
三级医疗机构，统筹支付80％，个人支付20％；
二级医疗机构，统筹支付85％，个人支付15％；
一级医疗机构，统筹支付90％，个人支付10％。
2、 统筹基全文付3145元至最高支付限额：
三级医疗机构，统筹支付85％，个人支付15％；
二级医疗机构，统筹支付90％，个人支付l 0％；
一级医疗机构，统筹支付95％，个人支付5％。
第三十二条 参加住院医疗保险的参保人员，起付标准和个人支付、统筹基金支付标准按综合医疗保险人员的住院标准执行。
第三十三条 乙类药品人、统筹支付比例
(一)乙类药品
特殊检查和特殊治疗
1、 普通人群：按药品总额个人先支付通人群统筹基金支付标准支付。
2、 重病人群：按药品总额个人先支付5％，病人群统筹基金支付标准支付。
(二)特殊检查和特殊治疗
1、 普通人群
(1)一类特殊检查和特殊治疗，个人先支付总费用的10％，再按普通人群统筹基金支付标准支付；
(2)二类特殊检查和特殊治疗，个人先支付总费用的20％，再按普通人群统筹基金支付标准支付。
2、 重病人群
(1)一类特殊检查和特殊治疗，个人先支付总费用的5％，再按重病人群统筹基金支付标准支付；
(2)二类特殊检查和特殊治疗，个人先支付总费用的15％，再按重病人群统筹基金支付标准支付。
第三十四条 参保人员经住院治疗，符合出院标准，仍不出院者，所增加的医疗费用由个人负担。
第三十五奈 参保人员接受基本医疗保险支付范围以外的医疗费用由个人自费。
第三十六条 参保人员离开本市时，个入帐户余额转入其户口所在地的社会医疗保险机构，可以继续使用；当地无相应机构的，一次性发还给本人。 到国外、港、澳、台定居者，个人帐户余额一次性发还给本人。
参保人员死亡，个人帐户余额按法律有关规定继承，如无继承人，转入统筹基金。
第三十七条 探亲、出差等异地就诊及经批准到市外转诊发生的医疗费用，在报销范围内的：在自治区内就诊，个人先支付总费用的10％，再按市内相关标准报销；在自治区外就诊，个人先支付总费用的20％，再按市内相关标准报销。
第三十八条 长期在外地工作或居住(一年以上)的参保人员，可在当地选二所医疗保险定点医疗机构，并报市医保中心备案。
门诊医疗费用按照定额门诊费用实行报销管理。
住院医疗费用在报销范围内：在自治区内就诊，个人先支付总费用的10％，再按相关标准报销；在自治区外就诊，个人先支付总费用的20％，再按相关标准报销。
第六章 医疗费用结算和医疗管理
第三十九条 对定点医疗机构的医疗费用结算依据总量控制、定额管理的原则按月结算、按月核拨。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生行政部门联合制定。
第四十条  参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，接诊医师应先验《医疗证92后处置。个人支付比例、门诊起付标准的费用、个人先支付的费用、个人自付的费用和自费部分由个人现金支付，余额由个人帐户或统筹基金支付。
第四十一条 参保人员患病需住院治疗的，严格执行住院标准制度，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、ic卡办理住院手续。住院起付标准的费用、个人支付比例的费用、个人先支付的费用、个人自付的费用和自费金额，由个人现金支付，余额由统筹基金文付。
第四十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构的资格审定办法。市医保中心根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，确定定点医疗机构。
第四十三条 市医保中心应与定点医疗机构依照有关规定签订合同，明确双方的责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量。对违反合同规定的，按合同规定追究违约责任。
第四十四条 市劳动保障行政部门和市医保中心对定点医疗机构的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点医疗机构和有关人员应积极配合，提供有关的档案、病历资料和数据等。
第七章 监督和处罚
第四十五条 用人单位应把基本医疗保险费的征缴情况定期向职工公布，如单位不按规定缴纳基本医疗保险费或不按规定公布缴费情况，职工可向市劳动保障行政部门或市医保中心投诉。
第四十六条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的， 由劳动保障行政部门责令其限期改正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。
第四十七奈 定点医疗机构及其工作人员如有违规行为，市医保中心按照与定点医疗机构签定的服务合同解除医疗保险处方权、收取违约金，扣除不应由医疗保险支付的费用，中止或提前解除定点合同；市劳动保障行政部门视情节轻重，予以限期整改，或通报卫生行政部门给予批评，若不整改或整改无效的，则暂停或取消定点资格。
第四十八条 市劳动保障行政部门和市医保中心的工作人员滥用职权、彻私舞弊、玩忽职守，使基本医疗保险费流失的，由有关部门追回流失的基本医疗保险费，对有关人员予以行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十九条 任何单位挪用基本医疗保险基金的，应追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，归入基本医疗保险统筹基金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第五十条在建立基本医疗保险制度的基础上，积极发展医疗补助保险，逐步形成多层次的社会医疗保险体系。基本医疗保险中起最高支付限额以上的费用通过医疗补助保险制度解决。
(一)大额医疗补助保险办法另行制定；
(二)重病医疗补助保险办法另行制定。
第五十一条 市一、二级保健对象的医疗费用，在基本医疗保险规定范围内的费用由市医保中心按规定支付，超出基本医疗保险规定部分，按有关规定由原资金渠道支付。
第五十二条 因自然灾害等因素造成的大范围怠、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府协调解决。 第五十三条 工伤治疗费用、女职工生育医疗费用不属基本医疗保险基金文付范围。
第五十四条 特困企业是指已停产半年或半停产一年以上，连续三年亏损，职工工资停发半年以上的国有企业。申报特困企业的单位每半年按柳财社字el 999]36号文要求的有关资料送市劳动保障行政部门， 由市劳动保障行政部门会同经贸委、财政、审计等相关部门，依据有关规定进行确认。
第五十五条 本规定执行初期，暂按市、县分级管理，柳江、柳城两县根据当地的经济发展水平和实际承受能力制定相应的筹资和医疗待遇标准，待条件成熟后逐步过渡到市级统筹。
第五十六条 本规定中工资总额的计算，按国务院批准1990年1月1日国家统计局第1号令规定执行。
第五十七条 本规定中参保人员实际年龄的确定以l 2月31日的年龄计算值为准。当年内其个人医疗帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第五十八条 本规定由市劳动保障行政部门负责解释，并制定相应的实施细则。
市劳动保障行政部门会同财政、物价、卫生等相关部门制定若干相应的管理办法，报市人民政府批准后实施。
第五十九条 本规定报酗台区人民政府批准后实施。 
第六十条 本规定自颁布之日起生效。