南宁市离休干部医疗费用统筹管理暂行办法

根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于转发<中央组织部、国家经贸委、财政部、人事部、劳动和社会保障部、卫生部关于落实离体干部离休费、医药费的意见>的通知》(中共中央办公厅厅字[2000]61号)和《自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅关于进一步落实离休干部医药费的通知》(桂办发[1999]69号文)的精神，制定本办法。
1、本办法所称离休干部，系指南宁市管理的(含邕宁县、武鸣县、市区，市区含市直、城区和郊区，下同。)已按国家和自治区规定办理离休有关手续的人员。
2、全市各类单位(含原实行公费医疗单位和原实行劳保医疗单位以及其它单位)离休干部医疗费用分别纳入市区、邕宁县、武鸣县医疗保险经办机构进行统一管理。
3、建立市区、邕宁县、武鸣县离休干部医疗费用统筹基金。离休人员医疗费用统筹基金，由财政预算原公费医疗离休干部医疗经费、单位缴纳离休干部医疗统筹费、财政追加离休干部医疗经费组成。
(1)、财政预算的原公费医疗离休干部医疗经费，由各级财政按上年度市区、邕宁县、武鸣县同级离休干部(分地厅级离休干部及享受地厅级医疗待遇离休干部，处级及处级以下离休干部，下同)统筹医疗费用的人均开支数加上合理增长部分或扣减不合理超支部分作出原公费医疗离休干部的医疗经费预算，按季度并于每季度首月15日前划拨给市县医疗保险经办机构单列管理。
(2)、单位缴纳离休干部医疗统筹费，由不属于财政开支的企、事业单位按本单位离休干部人数以上年度所在市区、邕宁县、武鸣县同级离休干部统筹医疗费用的人均开支数加上合理增长部分或扣减不合理超支部分提取医疗统筹费，按季度并于每季度首月15日前缴纳给市县医疗保险经办机构单列管理。
采用租赁、承包、合资、兼并、联合、股份制或个人及集团收购等形式改制的企业，要将缴纳离休干部医疗统筹费的条 款明确纳入改制文件，保证按时足额缴纳统筹费。
破产、关闭企业的离休干部医疗统筹费，用企业土地使用出让所得或从职工福利费、企业破产拍卖所得的资金中一次性按“计算十年，再折半核定”的原则留足并优先支付。上述办法仍解决不了的，由主管部门或企业向同级财政部门申报，经财政部门审核，报同级人民政府批准后，由同级财政解决。
停产、严重亏损企业缴纳离休干部统筹医疗费确有困难的，由企业申报、财政审核后报同级政府批准，同级财政可给予适当补助。此项补助实行动态管理。每季申报审批一次。
(3)、财政追加离休干部医疗经费。在出现医疗统筹基金超支、由财政补贴原非公费医疗单位离休干部的医疗统筹费和经审批的特殊医疗费用支出时，由同级财政负责追加。
4、离休干部由市区、邕宁县、武鸣县医疗保险经办机构核发统一的离休干部医疗待遇证和专用门诊病历，并为每个离休干部确定2个就诊定点医疗机构。
5、参加医疗统筹离休干部的基本医疗用药和诊疗等医疗服务范围按基本医疗保险管理的各项规定执行。患者应持本人医疗待遇证和专用门诊病历就诊，原则上一天只能就诊一次(急诊除外)，门诊药品处方仍实行限额管理，即：地厅级和享受地厅级医疗待遇的离休干部按每次50元以下进行控制，其它离休干部按每次25元以下进行控制。确因病情需要超过控制限额的，经定点医疗机构领导审核后报医疗保险经办管理机构审批。
6、各个定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则，严格执行基本医疗保险的诊疗规定，严格掌握门诊住院及转诊转院的各项规定，严格执行统筹医疗费用开支范围，执行基本医疗保险用药报销范围和诊疗项目及医疗服务设施标准。凡能用一般检查能确诊的，不用特殊检查；凡能用一般治疗的，不用特殊治疗；凡能用国产药品治疗的，不用进口药品。对自费治疗和自费药品的使用，应事先征得患者的同意。
7、各个定点医疗机构为每个离休干部建立个人医疗费用台帐，对离休干部发生的医疗费用进行个人台帐记录，由定点医疗机构向医疗保险经办机构报送月度费用开支报表，经审查后，于次月20日前由医疗保险经办机构按照费用结算金额的80％向定点医疗机构拨付款项。
8、医疗保险经办机构对定点医疗机构发生的离休干部医疗费用，采取以收定支，总量控制，门诊住院分别结算的结算办法。即：以离休干部医疗费用统筹基金的应收总额为总量控制数，对各个定点医疗机构的离休干部门诊和住院医疗费用分别进行结算，用离休干部上年度平均门诊人次费用乘以门诊人次结算门诊医疗费用，用离休干部实际住院人次乘以上年度平均住院人次费用结算住院医疗费用。实际结算的余额，年终按照统筹医疗费用管理有关规定进行年审检查，并进行医疗服务考核。违规金额按违规率(查出违规金额÷抽查开支金额)乘以结算期实际开支金额予以扣减拨款。
9、各定点医疗机构要利用现有医疗条件，对离休干部在门诊和住院等方面给予优先、优质的服务，使离休干部得到及时、必要和有效的健康保障。
10、各有关单位一定要高度重视离休干部医疗保障工作，不断地提高管理水平，共同解决好离休干部的医药统筹费问题。任何单位都不能拖欠离休十部医疗统筹费。对有能力支付而不主动缴纳的．由医疗保险经办机构通过银行按照有关协议扣缴欠费，并追究有关单位领导的责任。
11、按照国家劳动人事部1983年1月15 日《关于建国前参加工作的老工人退休待遇的通知》(劳人险~1983]3号)办理退休手续的退休老工人．原已参加离休干部医疗费用统筹的，按照《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加基本医疗保险和医疗互助，并从本办法实行之日起终止原有的医疗费用统筹管理关系。 
12、本办法由医疗保险行政管理部门负责解释。南宁市二等乙级以上革命伤残军人医疗费用统筹管理暂行办法
为了加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，妥善解决二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号文)和自治区政府的有关规定精神，制定二等乙级革命伤残军人医疗费用统筹管理暂行办法如下：
1、本办法所指二等乙级以上革命伤残军人，系指南宁市管理的按国家规定办理有关手续并享受原公费医疗或原劳保医疗待遇的二等乙级以上革命伤残军人(含市区、邕宁县、武鸣县，市区含市直、城区和郊区，参加离休干部医疗费用统筹人员除外，下同)。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。分别纳入市县医疗保险经办机构进行统一管理。
3、建立市区、邕宁县、武鸣县二等乙级以上革命伤残军人医疗费用统筹基金。二等乙级以上革命伤残军人医疗费用统筹基金，由财政预算安排的二等乙级以上革命伤残军人医疗经费、单位缴纳二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹费组成。
(1)、财政预算安排的二等乙级以上革命伤残军人医疗经费，由各级财政按上年度市区、邕宁县、武鸣县二等乙级以上革命伤残军人统筹医疗费用的人均开支数加上合理增长部分或扣减不合理超支部分作出原公费医疗二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费预算，按季度并于每季度首月15日前划拨给市县医疗保险经办机构单列管理。
(2)、单位缴纳二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹费，由不属于财政开支的企、事业单位按本单位二等乙级以上革命伤残军人人数以上年度所在市区、邕宁县、武鸣县二等乙级以上革命伤残军人统筹医疗费用的人均开支数加上合理增长部分或扣减不合理超支部分提取医疗统筹费。按季度并于每季度首月15日前缴纳给市县医疗保险经办机构单列管理。
采用租赁、承包、合资、兼并、联合、股份制或个人及集团收购等形式改制的企业，要将缴纳二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹费的条款明确纳入改制文件，保证按时足额
缴纳统筹费。破产、关闭企业的二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹费，用企业土地使用出让所得或从职工福利费、企业破产拍卖所得的资金中一次性按“计算十年，再折半核定”的原则留足支付。上述办法仍解决不了的，由其主管部门或企业向同级财政部门申报，经财政部门审核，报同级人民政府批准后，由同级财政解决。
原属财政开支现已整体转为不属财政供给的事业或企业单位，其二等乙级以上革命伤残军人医疗经费开支渠道，按市、县、区人民政府批准整体划转时的规定执行。如单位解决二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹费缴纳确实困难，经财政主管部门核实，报同级人民政府批准后，由同级财政予以解决。
4、二等乙级以上革命伤残军人由市县医疗保险经办机构核发统一的二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇证和专用门诊病历，并为每个二等乙级以上革命伤残军人确定2个就诊定点医疗机构。
5、参加医疗统筹二等乙级以上革命伤残军人的基本医疗用药和诊疗等医疗服务范围按基本医疗保险的各项规定执行。患者应持本人医疗待遇证和专用门诊病历就诊，原则上一天只能就诊一次(急诊除外)，门诊药品处方仍实行限额管理，即：地厅级和享受地厅级医疗待遇的二等乙级以上革命伤残军人按每次50元以下进行控制，其它二等乙级以上革命伤残军人按每次25元以下进行控制。确因病情需要超过控制限额的，经定点医疗机构领导审核后报医疗保险经办机构审批。
6、各个定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则，严格执行国家基本医疗保险的诊疗规定，严格掌握门诊住院及转诊转院的各项规定，严格执行统筹医疗费用开支范围，执行基本医疗保险医疗用药报销范围和诊疗项目及医疗服务设施标准，凡能用一般检查能确诊的，不用特殊检查；凡能用一般治疗的，不用特殊治疗；凡能用国产药品治疗的，不用进口药品。对自费治疗和自费药品的使用，应事先征得患者的同意。
7、各个定点医疗机构为每个二等乙级以上革命伤残军人建立个人医疗费用台帐，对二等乙级以上革命伤残军人发生的医疗费用进行个人台帐记录，由定点医疗机构向医疗保险经办机构报送月度费用开支报表，经审查后，于次月20日前由医疗保险经办机构按照费用结算金额的80％向定点医疗机构拨付款项。
8、医疗保险经办机构对定点医疗机构发生的二等乙级以上医疗费用，采取以收定支，总量控制，门诊住院分别结算的结算办法。即：以二等乙级以上革命伤残军人医疗费用统筹基金的应收总额为总量控制数，对各个定点医疗机构的二等乙级以上革命伤残军人门诊和住院医疗费用分别进行结算，用二等乙级以上革命伤残军人上年度平均门诊人次费用乘以门诊人次结算门诊医疗费用，用二等乙级以上革命伤残军人实际住院人次乘以上年度平均住院人次费用结算住院医疗费用。实际结算的余额，年终按照基本医疗保险的有关规定进行年审检查，并进行医疗服务考核。违规金额按违规率(查出违规金额÷抽查开支金额)乘以结算期实际开支金额予以扣减拨款。
9、各定点医疗机构要利用现有医疗条 件，对二等乙级以上革命伤残军人在门诊和住院等方面给予优先、优质的服务，使二等乙级以上革命伤残军人得到及时、必要和有效的医疗保障。
10、各有关单位一定要高度重视二等乙级以上革命伤残军人医疗保障工作，不断地提高管理水平，共同解决好二等乙级以上革命伤残军人的医药统筹费问题。任何单位都不能拖欠二等乙级以上革命伤残军人医疗统筹费。对有能力支付而不主动缴纳的，由医疗保险经办机构通过银行按照有关协议扣缴欠费，并追究有关单位领导的责任。
11、本办法由医疗保险行政管理部门解释。 本暂行办法与《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。



南宁市原享受公费医疗待遇职工公伤医疗费用支付暂行办法为了顺利实施南宁市城镇职工基本医疗保险制度，较好地衔接原享受公费医疗待遇职工参保后公伤医疗费用开支问题，制定本暂行办法。

一、享受对象
本办法所称原享受公费医疗待遇职工(简称职工)，是指按照《公费医疗管理办法》 (卫生部、财政部卫计字[1989]138号文印发)规定“属于享受公费医疗待遇”的职工。
二、公伤范围
(一)、职工由于下列情况造成伤残或死亡的，应当认定为公伤：
1、从事本职工作，或从事领导和有关管理人员临时指定、同意的工作的；
2、经领导安排或同意，从事与本职工作有关的科学研究、实验、发明创造或技术改进工作的；
3、在紧急情况下，虽未经领导指定但从事与对公务有关的工作的；
4、在工作时间和工作区域内从事本职工作遭受意外伤害的；
5、因履行职责遭致人身伤害的；
6、从事抢险救灾或其他有利于社会和人民利益的工作的；
7、因公、因战致残后旧伤复发的；
8、按正常路线上下班、因公出差、工作调动途中遭受非本人责任的意外伤害或患急病死亡的；
9、实施基本医疗保险前，按照国家和自治区有关规定认定并享受公伤待遇的；
10、法律、法规规定的其他情形。
(二)、职工有下列行为之一造成伤残或死亡的，不享受公伤待遇：
1、因公负伤后，本人故意加重伤情；
2、自杀、自残、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、机动车辆等本人故意的行为；
3、因本人违法犯罪行为造成的；
4、法律、法规规定的其他情形。
三、公伤的认定
1、公伤职工所在单位应当自公伤事故发生之日起，十五日内向医疗保险行政管理部门提出公伤报告。
2、公伤职工或其亲属应当自公伤事故发生之日起，十五日内向医疗保险行政管理部门提出公伤医疗待遇申请。遇有特殊情况，申请期限可以延长至三十日。公伤职工本人或者亲属因故不能提出申请的，可以由本单位代表公伤职工提出申请。
3、职工公伤医疗待遇申请应当经所在单位签字盖章 后报送。单位不签字盖章 的，公伤职工或其亲属可以直接报送公伤医疗待遇申请。
4、医疗保险行政管理部门接到单位的公伤报告或职工的公伤医疗待遇申请后，会同财政、人事部门组织医疗保险经办机构及有关部门进行调查取证，在七日内作出是否认定公伤的决定。特殊情况可以延长，但不得超过三十日。  
5、认定公伤应当根据以下资料：
(1)、单位的公伤报告；
(2)、职工公伤医疗待遇申请；
(3)、定点医疗机构初次治疗公伤的诊断书；
(4)、医疗保险行政管理部门的调查报告。
公伤认定的决定以书面形式通知申请人和单位。
四、公伤医疗待遇
职工因公负伤治疗，享受公伤医疗待遇。
职工治疗公伤所需的挂号费、符合基本医疗保险用药及诊疗项目和服务设施标准的门诊住院医疗费用(含检查、治疗、药品、必需卫生材料等费用)、就医路费全额报销。
五、公伤医疗费用的支付
1、职工公伤应凭《南宁市城镇职工基本医疗保险证》(以下简称“医疗保险证”)在基本医疗保险统筹地区的定点医疗机构就医。
2、职工公伤医疗费用由用人单位或个人先行垫付。经公伤认定后，统一由用人单位凭公伤认定决定书、享受人医疗保险证和病历、收据、各项费用清单到医疗保险经办机构审核报销。
3、职工公伤医疗费用支付，由原公费医疗经费渠道列支。
六、对弄虚作假冒领公伤医疗费用的，由医疗保险经办机构追回全部金额，由财政行政管理部门视情节轻重对冒领单位和个人按有关规定进行处罚。
七、本办法与《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。南宁市原享受公费医疗待遇女职工生育费用支付暂行办法。
为了顺利实施南宁市城镇职工基本医疗保险制度，较好地衔接原享受公费医疗待遇女职工参保后的生育费用开支问题，制定本办法。
一、本办法所称原享受公费医疗待遇女职工(简称女职工)，是指按《公费医疗管理办法》(卫生部、财政部卫计字[1989]138号文印发)规定“属于享受公费医疗待遇”的女职工。
二、国家公务员及参照享受国家公务员待遇的女职工参保后的生育费用支付按本办法执行。
三、女职工未参加基本医疗保险和违反国家、自治区、南宁市计划生育政策规定的，不适用本：办法。
四、女职工生育费用支付的范围：包括生育的合理检查费、接生费、手术费、普通床位费、合理治疗费和在医疗保险基本用药目录内的药品费用。
超标准床位费(如温馨病房等)、爱心监护费、产妇卫生费和产后访视费、婴儿费、保健性治疗及用品费、一次性生活用品、滋补和免疫保健药品费等均不在女职工生育费用支付的范围。
五、女职工应在医疗保险定点医疗机构(或统筹地区隶属妇产专科医院)进行检查和分娩。女职工生育费用，由原公费医疗经费渠道列支。在基本医疗保险用药目录、诊疗和服务设施范围的生育费用，按照个人自付10％，原渠道支付90％的办法结算。
女职工生育费用，由就诊的定点医疗机构凭其本人医疗保险证、辖区计划生育管理部门颁发的生育证和定点医疗机构专用产科病历、专用处方、检查治疗单等单独记帐，医疗期间属于应由个人自付的费用即时结清，医疗期结束时由定点医疗机构详列费用清单报医疗保险经办机构审核结算。
六、对弄虚作假冒领生育费用的，由医疗保险经办机构追回全部虚报、冒领金额，并由财政行政管理部门视情节轻重对冒领单位按照有关规定进行处罚。
七、本办法与《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。