市人民政府办公室关于印发桂林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批条件及程序等五个文件的通知

各县、自治县、区人民政府，市直各委、办、局(公司、总会)，各企事业单位：
 现将《桂林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批条件及程序》、《桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》、《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗费用管理办法》、《桂林市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》和《桂林市城镇职工基本医疗保险大病救助基金管理暂行办法》五个桂林市城镇职工基本医疗保险的配套文件印发给你们，请遵照执行。

桂林市人民政府办公室
二○○一年二月十九日

桂林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批条件及程序

根据国家《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)及《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政[2000]133号)，制定本审批条件及程序。
 一、申请医疗保险定点医疗机构的资格
 凡从事疾病诊断、治疗活动的各级各类医疗机构(医院、妇幼保健院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室及经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构)，经卫生行政部门考核、批准并取得《医疗机构执业许可证》，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格。
二、定点医疗机构应具备的条件
(一)符合桂林市区域医疗机构设置规划；
(二)符合医疗机构评审标准；
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度：
(四)严格执行各级物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策：
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
三、申办程序
(一)愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
1、执业许可证副本：
2、大型医疗仪器设备清单：
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者日均住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力：
4、符合医疗机构评审标准的证明材料：
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料：
6、由市劳动保障行政部门规定的其他材料。
(二)市劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
四、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构)可作为市本级全体参保人员的住院定点医疗机构，其中专科医疗机构仅限相关的专科疾病住院不受定点限制；如果到专科医疗机构综合科室住院，按自费处理。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中两医结合医疗机构)外，参保人员可再选择3家获得定点资格的医疗机构，其中至少应包括1家基层医疗机构(包括一级及一级以下各类医疗机构)；由所在单位将个人择点意向汇总后报社会医疗保险经办机构。社会医疗保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定住院定点医疗机构。
随着基本医疗保险管理能力的提高，将逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求。由社会医疗保险经办机构办理变更手续。
五、社会医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范同、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报劳动保障行政部门备案。

桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法

为加强转诊转院的审批和费用结算管理，根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政[2000]133号)的有关规定，制定本办法。
一、转诊转院原则
(一)一般情况下，不得擅自或越级转诊转院，原则上不得转向下级医院或集体性质的医院治疗。
(二)根据同家有关规定，下列情况不宜转院：
常见病多发病、危重病、外伤性截瘫、晚期恶性肿瘤等：所转入医院无特殊治疗及无确定疗效的病种：定点医院有设备检查或已查明确诊并能治疗的。
二、转诊转院条件
符合下列条件之一者，可按程序办理转诊转院：
(一)确需住院治疗而本定点医院限于技术设备不能治疗者：
(二)需作特殊辅助检查．而本定点医院缺乏设备的：
(三)疑难病例，经本定点医院组织会诊不能确诊者：
(四)其它意外群体发病本定点医院无床位时：
(五)在诊疗过程中发现精神病或传染病须转往专科医院治疗。
三、转诊转院的程序
(一)转诊：由经治医师提出，填写《桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》一式两联，附病历简介一份，指定检查项目或部位，经医务科或医院医疗保险科审核盖章后报社会医疗保险经办机构批准，到指定的转诊医院检查后，回原定点就诊医院治疗。
(二)转院：由科内讨论、科主任提出，填写《桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》(一式两联)，附病历简介一份，经医务科或医院医疗保险科报请院领导审批，再报社会医疗保险经办机构批准后方可转往指定的医院住院诊治。特殊情况，因病急须转院治疗者，可先转后批，自转出之日起三个工作日内补办审批手续。
四、转诊转院要求
(一)定点医院和社会医疗保险经办机构应按有关规定，严格掌握转诊转院条件，按转诊转院程序审批。
(二)参保人擅自转诊转院和不按转诊转院要求办理手续，所发生的一切费用均自理。
(_二)市外转诊转院只能根据病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明。
五、转诊转院的医疗费用结算
(一)市内转诊转院
l、转诊费用结算
参保患者在定点医疗机构住院期间需转诊做特殊检查的．检查费用先由个人垫付，三个工作日内凭《转诊转院审批表》和正式发票同原住院医院按《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行观定实施细则》(市政办[2001]5号，以下简称《实施细则》)第三十九条有关规定报销，其已报销的费用计人该次住院的基本医疗费支出总额，患者出院再按《实施细则》第三十五条等有关规定结算。
2、转院前的医疗费用结算
(1)参保患者负担部分按《实施细则》第三十五条等有关规定办理。
(2)社会医疗保险经办机构与转出医疗机构的结算：该参保患者发生的基本医疗费用在标准定额50％以内的，按实际发生额结算；在标准定额50％以上的部分按80％结算：超过定额部分由其医疗机构承担。
3、转院后的医疗费用结算：
(1)参保患者起付标准按转入医疗机构等级标准减去转出医疗机构等级标准补差，属同级医疗机构转院不再负担起付标准，自负比例按《实施细则》第三十五条等有关规定办理；如参保患者从本人选定的定点医疗机构转入非选定的定点医疗机构住院治疗，先由个人负担5％后，再按上述办法办理。
(2)社会医疗保险经办机构与转入医疗机构的结算，按住院标准定额及办法结算。
4、传染病、精神病转往专科医疗机构的费用结算
(1)转院前住院费用结算。参保患者的起付标准按转往的专科医疗机构标准交付，进入统筹段后的自负比例根据所住医疗机构的等级按《实施细则》规定的标准承担。社会医疗保险经办机构与转出病人的医疗机构结算：实际发生的基本医疗费用额在普通住院病人标准定额40％以内的按实结算，在标准定额40％以上的部分按70％结算，超过定额标准部分由其医疗机构承担。
(2)转入专科医疗机构住院费用结算。参保患者不再负担起付标准，直接进入统筹，自负比例按《实施细则》规定的专科医院标准承担。社会医疗保险经办机构与专科医院的结算，按住院标准定额及办法结算。
(二)市外转诊转院医疗费用的结算
l、转院前的医疗费用结算按市内转院的有关结算办法办理。
2、市外转诊转院的医疗费用先由参保患者垫付。参保患者出院后十五天内，凭《转诊转院审批表》第一联、出院疾病诊断书、病历摘要和医嘱复印件、住院费用明细清单及正式发票报社会医疗保险经办机构审核，符合基本医疗保险报销范围的费用，先由个人负担10％后，再根据市内三级医疗机构标准按比例报销。
3、市外转诊转院的参保患者如不能提供详细的费用证明材料及清单，须先由个人承担该次转诊转院总费用的20-30％后，其余部分再根据市内j级医疗机构标准按比例报销。
4、市外转诊转院期间，患者在门诊发生的医疗费用从个人医疗帐户中支付。
(三)转诊转院的参保患者只能按比例报销经审核符合基本医疗保险报销范围内的合理费用。病人住超标准病房、使用自费药品和自费项目的费用，均不予报销。

桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗费用管理办法
为解决参保职工的特定慢性病门诊问题，根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政[2001]133号)，制定本办法。
一、特定慢性病种范围
参保人如患下列特定慢性病，在门诊就诊的医疗费用，可由统筹基金按住院比例支付：
(一)冠心病、脑血管意外后遗症，高血压病ⅱ期以上．糖尿病、肝硬化、帕金森氏综合症。
(二)慢性。肾功能衰竭透析，器官移植抗排斥治疗，癌症。
二、审批程序
患有上述特定慢性病的参保职工，由本人提出申请，用人单位签署意见附本市三级定点医疗机构出具的诊断结果和各种检查报告单及两年病史资料，并填报《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊审批表》，经市社会医疗保险经办机构审批后，发给《特定慢性病门诊就诊卡》，参保人持卡就医。
三、管理办法
进入统筹基金开支的特定慢性病门诊医疗费用，采用
“六定”的管理办法、
(一)定病种。严格控制病种，不得超出规定范围。
(二)定药物及检查治疗项目。不得在统筹基金中支付超出所审批的治疗该病种以外的医疗费用和检查治疗项目。
(三)定一所定点医疗机构(出具诊断结果的定点医疗
机构)治疗。
(四)定处方用药量。每次就诊一般药量不得超过10天，特殊用药最长不得超过一个疗程。
(五)定支付限额。特定慢性病的医疗费用按年度限定支付限额(见《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗费用年度限额表》)。
(六)定治疗期。特定慢性病的门诊治疗期一年一定。从审批、治疗起在一个年度内仍不能治愈的，需重新办理审批手续。
特定慢性病就诊卡由持卡人一人使用，不得转借他人或帮助他人开药。
医疗机构应严格按规定治疗及用药，不得串换药品，变更治疗项目。统一使用“特定慢性病门诊专用处方”，对不合理用药、超范围用药及治疗项目不予支付。
四、支付办法
(一)由统筹基金支付的特定慢性病门诊医疗费用，参保人必须承担市本级职工年平均工资6％的起付标准，超过起付标准至该特定慢性病年度支付限额部分的医疗费个人负担20％报销80％。特定慢性病年度支付限额包括起付标准、个人支付部分和统筹基金支付部分。
(二)在一个年度内，同时患有几种特定慢性病．个人只承担一次起付标准。
(三)特定慢性病的门诊医疗费刚由本人先垫付，按季度连同就诊卡、病历、处方一并送社会医疗保险经办机构审核报销。
五、参保人住院期间，不执行本办法。
六、参保人当年支出的基本医疗费用已超过年度最高支付限额的不执行本办法。
七、国家政策如有调整按调整后政策执行。
八、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

桂林市城镇职工基本医疗保险费用结算办法

为加强桂林市城镇职工基本医疗保险费用结算管理．根据《桂林市城镇职工基本保险暂行规定》(市政[2000]133号)，制定本办法。
一、结算原则
基本医疗保险费用结算，遵循“保障合理诊疗，建立制约机制，提高质量效益，实现收支平衡”的原则。有利于保障参保人员的基本医疗需求，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
二、结算范围
凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用．全部纳入结算范围，由市社会医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
三、结算方式
医疗费用按月结算，经市社会医疗保险经办机构审定后，按应偿付金额的94％结算，预留6％作为质量保证金，年终按考核情况予以偿付。零售药店购药费用按服务项目结算方式结算。
(二)住院医疗费用按服务单元即平均住院医疗费用定额结算 实际发生费用用达到或超过标准定额按标准定额结算，超支不补；实际发生费用低于标准定额时按实际费用结算，并按节余部分的50％给予奖励。
四、费用结算公式
(一)门诊及药店购药费用暂付额=个人帐户记帐总额×94％
(二)住院费用标准定额=出院人次×次均费用标准
l、当实际发生的基本医疗费用达到或超过标准定额时：
费用暂付额=(住院费用标准定额一自付的基本医疗费用总额)×94％
2、当实际发生的基本医疗费用低于标准定额时：
费用暂付额=(实际发生费用一自付的基本医疗费用总额)×94％
五、定额结算标准
(一)住院医疗费用平均定额结算标准，以本市同级同类医院前2年成年人实际发生的出院者平均住院费用(平均床日费×平均住院日)为基数，结合医院等级、病种结构、物价指数变动、医疗收费标准调整、医院收入的总量控制指标等有关影响因素，经社会医疗保险经办机构与医疗机构协商后。由市劳动和社会保障行政部门核定。原则上每年调整一次。
(二)核定年度住院总人次按参保人每i00门(急)诊人次应入院人次的比率确定，年度结算一次。实际比率低于标准比率时，按实际住院人次计算：实际比率高于标准比率时，超出部分，年终视医保统筹基金当年可支付住院费片的能力情况，实行期后定额结算，即将统筹基金可用量除以发生额，按得到的比率给予结算。
六、结算程序和审核办法
(一)定点医疗机构每月10日前将上月门诊费用报表、住院费用报表、出院病人医疗费用结算单等有关报表报送市社会医疗保险经办机构进行审核。
市社会医疗保险经办机构按规定审核并扣除违规部分后，于送达医疗费用结算申请日起20天内，将上月应偿付的医疗费用的94％划拨给定点医疗机构。
(二)定点零售药店每月10日前将上月参保人在定点零售药店调剂药品的药费报表及处方报送市社会医疗保险经办机构审核，经审核并扣除违规部分后，于送达药费结算申请之日起20天内，将上月应偿付的医疗费用的94％划拨给定点零售药店。
(三)每年1月，市社会医疗保险经办机构会同卫生局及专家委员会成员按照《桂林市城镇职工定点医疗机构医疗服务质量考核办法》，对定点医疗机构进行上年度考核评审，根据考核结果，确定对医疗费用中6％质量保证金的支付。
(四)每年1月，市社会医疗保险经办机构会同药品监督管理局、卫生局及专家委员会成员按照《桂林市定点零售药店医疗服务质量考核办法》对定点零售药店进行上年度考核评审，根据考核结果，确定对质量保证金的支付。
(五)每年第一季度，对于上年度定点医疗机构住院费用实际发生额低于标准定额的节余部分，市社会医疗保险经办机构经审核后，按50％给予奖励。
七、特殊医疗费用的结算
 (一)市内、外转诊的医疗费用先由参保患者垫付，再按有关规定回原住院医院审核报销，其报销的费用计入该次住院的基本医疗费支出总额．
(二)市内转院医疗费用的结算：
l、转院前发生的医疗费用参保患者个人负担部分按有关规定办理。
转院前参保患者实际发生的基本医疗费用在标准定额50％以内的，社会医疗保险经办机构与转出医疗机构按实际发生额结算；在标准定额50％以上至标准定额以内的部分按80％结算；超过标准定额部分由其医疗机构承担。
2、转院后发生的医疗费用，参保患者先将起付标准按转入医疗机构与转出医疗机构的差值补差，再按有关规定承担个人自负部分。如参保患者从本人选定的定点医疗机构转入非选定的定点医疗机构住院治疗，先由个人负担5％后，再按上述办法办理。
社会医疗保险经办机构与转入医疗机构的医疗费用结算，按住院的标准定额及有关规定办理。
(三)传染病、精神病患者转往专科医院的医疗费用结算：
l、转院前发生的医疗费用参保患者先按专科医院的起付标准支付，再按有关规定承担个人自负部分。
转院前参保患者实际发生的基本医疗费用在标准定额40％以内的，社会医疗保险经办机构与转出医疗机构按实际发生额结算；在标准定额40％以上至标准定额以内的部分按70％结算；超过标准定额部分南其医疗机构承担一
2、转院后发生的医疗费用参保患者不再负担起付标准，直接进入统筹，按有关规定承担个人自负部分。
社会医疗保险经办机构与专科医院的结算，按住院的标准定额及办法结算。
(四)市外转院医疗费用的结算：
l、转院前发生的医疗费用按市内转院的有关规定办理。
2、转院后发生的医疗费用先由参保患者垫付，然后按有关规定到社会医疗保险经办机构审核，符合报销范围内的合理费用，参保患者先自负10％，再根据市三级医疗机构标准按比例报销。
(五)参保人员因患急危重症在非定点医疗机构就近住院抢救发生的医疗费用先由个人垫付，然后到社会医疗保险经办机构审核，符合报销范围内的合理费用，先按《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》(市政办[2001]5号，以下简称《实施细则》)第三十八条、第三十九条规定，扣除使用乙类药品和大型特殊检查、治疗项目费用自负比例后，个人自负5％，再根据医疗机构的等级，按《实施细则》第三十五条有关规定给予一次性报销住院医疗费。在基本医疗保险范围内的门诊大抢救，费用在1000元以上5000元以下的部分，凭有关医院的证明材料到医疗保险经办机构审核报销50％。
(六)参保人员因公、因私在：异地急诊住院和门诊发生的医疗费用，先由个人垫付，再由社会医疗保险经办机构按《实施细则》第四十一条规定办理。
(七)未按规定缴纳基本医疗保险费的参保单位，其职工住院的医疗费用先由所在单位和个个人垫支，待单位补缴后，单位持出院通知单、病历摘要并盖医疗机构公章、费用结算单、报销汇总表及职工医疗保险ic卡报社会医疗保险经办机构审核报销。其住院医疗费用低于就诊医院标准定额的按实际医疗费用报销，高于就诊医院标准定额的按标准定额结算。
(八)不具备条件使用电脑进行联网结算的定点医疗机构，其门诊医疗费先由参保人员垫付，再由其所在单位持职工医疗保险ic卡和门诊医疗费用结算单到社会医疗保险经办机构统一审核结算。
(九)因定点医疗机构停电或电脑故障，参保人员不能持医疗保险ic卡结算的医疗费用结算办法同第七条第8款。
八、管理措施
(一)市社会医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订协议时要明确结算原则、结算方式和标准以及结算周期，并按合同履行双方责任和义务。
(二)定点医疗机构和定点药店要建立医疗保险管理科(室)或相应的机构，并配备相应的人员和设施，负责核算参保人员的医疗费用，按有关规定与市社会医疗保险经办机构进行结算，并提供费用结算所需有关材料。
(三)定点医疗机构要按规定填写住院医疗费用清单(明细表)，需病人自费的药品、服务项目要告知病人并注明“自费”标识，由病人或其代理人签名。参保人员出院时，定点医疗机构要与其结清属参保人员自付的基本医疗费用及已由病人或其代理人签名认可的非基本医疗费用。
(四)对不符合《桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的病例，其转诊转院后的医疗费用医保基金不予承担。
(五)连续住院期间的院内转科病例只按一次住院计算。

 桂林市城镇职工基本医疗保险大病救助基金管理暂行办法

 为解决参保职工年医疗费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的部分费用负担问题，根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政[2000]133号)，制定本办法。
一、基金来源：职工基本医疗保险大病救助基金由两部份组成：每人每年从个人帐户中提取16元，统筹基金按每一参保职工每年提取8元，每年的第一季度由市医疗保险经办机构从帐户中代扣代转。无个人帐户的困难企业参保职工，由其参保单位向职工每人每年收取16元大病救助金，在上述规定的时间内统一交市社会医疗保险经办机构，逾期不缴者，不能享受当年的大病救助待遇。
救助基金当年结余的本金和利息结转下年度继续使用。
二、基金管理：大病救助基金实行单独核算，专户存储，专款专用，以收定支，滚动积累，以丰补欠：其收支情况接受同级财政、审计部门和职工医疗保险基金监督委员会的监督。
三、支付办法：参保职工当年发生的统筹基金最高支付限额以上、符合职工基本医疗保险有关规定的医疗费用。先由职工个人或单位垫付。此部分医疗费用结算时由大病救助基金和职工个人按65％和35％的比例分担。
大病救助基金半年预结算一次，根据当年参保人群和统筹地区前三年大病发生机率，暂定一个预付上限，预结算时先报销30％。次年，根据当年救助基金实收款额和所发生的医疗费用总额，确定支付额上限。基金的总支付额原则上不得突破当年所收资金的总额。
四、职工基本医疗保险大病救助基金，限用于职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用。救助基金的结算应于次年的1季度前完成。
五、本办法由劳动保障行政部门负责解释。