桂林市老红军、离休干部等人员医疗管理暂行办法

为保障老红军、离休十部等人员身体健康，遏制浪费，妥善解决其医疗待遇问题．根据《国务院关下建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的有关规定以及《自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅关于进一步落实离休干部医药费的通知》等文件精神，特制定本办法。
第一章适用范围
 本办法适用于桂林市本级所属同家机关、事业单位、社会团体及企业(以下简称用人单位)的老红军，离休人员镇南关解放之日以前参加革命工作、担任过正处级实职性职务并已享受普通离休医疗待遇的人员，二等乙级以上革命伤残军人(以下简称特殊人员)。
第二章 资金的筹集
 一、用人单位按桂林市上年度特殊人员实际发生的平均医疗费用为缴费基数，于每年1月30日前，一次性缴纳特殊人员本年度医疗费。所收集的资金单独列帐管理，专款专用。年底按本年发实际发生的费用结算。超支部分内市财政协调解决，节余部分转次年使用。
二、属于财政全额拨款及部分补助的用人单位特殊人员的医疗费，由市财政直接划拨到桂林市城镇职工基本医疗保险事业管理所(以下简称市医保所)。不属于财政补助的其他用人单位特殊人员的医疗费由用人单位向市医保所缴纳。
三、用人单位在进行租赁、承包、合资、兼并联合、股份制、股份合作制或个人及集团收买等形式改制过程中。特殊人员的医疗费要纳入合同条款，明确责任，承担特殊人员的医疗费，并按标准及时向市医保所缴纳。
四、破产、停产、倒闭、严重亏损的用人单位其特殊人员的医疗费，从企业土地使用出让所得或从企业清理维护费、企业拍卖资金中缴纳，标准以桂林市上年度特殊人员实际发生的平均医疗费为基数，一次性向市医保所缴足原用人单位特殊人员10年的医疗费。如资产变现不足以支付或变现不了的。由市财政协调解决。
五、用人单位缴纳特殊人员医疗费确实有困难的，由用人单位提出申请，经主管部门、市委老干部局、劳动局、财政局审核后，协调解决。
第三章资金的使用及管理
 一、特殊人员医疗费实行社会统筹，统一管理，原医疗待遇不变，市医保所负责具体经办工作。
二、特殊人员统筹医疗费划分为个人帐户资金和统筹资金。个人帐户资金全年配额为：老红军4500元，厅级离休人员4000元，厅以下离休人员3500元，镇南天解放之日前参加革命工作担任过正处级实职性职务的并已享受普通离休医疗待遇人员3000元，二等乙级以上革命伤残军人2500元。异地居住的特殊人员个人帐户资金按上述相应类别标准划入。
三、个人帐户配置后的资金余额为特殊人员医疗统筹资金。
四、特殊人员患病时无论在门诊就医或住院治疗首先使用个人帐户资金，个人帐户用完后直接进入统筹资金。
五、年度内个人帐户如有节余，节余资金全部归己，当年结算，连续两年结余的．除结余部份全部归己外，另加奖励结余资金的10％。
第四章医疗管理
一、特殊人员医疗证的办理。由用人单位到市医保所统一为特殊人员办理《桂林市离休人员医疗证》及《桂林市二等乙级以上革命伤残军人医疗证》。
二、特殊人员实行定点医疗管理。特殊人员以就近和自愿选点为原则，选择两所综合医院和一个门诊部作为本人就诊点。定点医院负责特殊人员的门诊、急诊、住院治疗、转诊转院审批等医疗服务，定点门诊部负责一般门诊和临时急诊处理。医疗点选定后，无特殊情况一般不予改换。
三、特殊人员应凭市医保所核发的《桂林市离休人员医疗证》或《桂林市二等乙级以上革命伤残军人医疗证》及病历本到定点医院就诊，无医疗证或门行到非定点医院就诊的按自费处理。医疗证只限本人使用，不得转借他人，如转借他人使用，应追缴所发生的医疗费用。医疗证如有丢失，应持单位证明到市医保所挂失，予以补办。特殊人员死亡．所在单位应在当月将其医疗证收回，交市医保所注销；如仍有医疗费用发生，所发生的费用将由该单位全部承担。
四、异地居住的特殊人员凭单位证明到市医保所申请，批准后将医疗证交回市医保所，在居住地选定一所当地基本医疗保险定点医院为固定医疗点，并请该医院建立门诊病历。如需住院，应在五个工作日内报市医保所备案。如需转院治疗，由定点医院出具介绍信，到有条件的医院诊治。
五、特殊人员用药执行《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》，凡未列入目录的药品均属自费药，凡使用标注(六)及注明限制使用范围的药品和全血、成分血，须由经治医生填写特殊用药申请表，经科主任、医院医保科(医务科)审查，报市医保所医疗管理科审批后方可记帐。抢救危重病人的药品，可先使用，并在五个工作日内补办审批手续。
六、使用大型医用设备报销范围按卫政发[1997]第9号文执行，检查项目单项费用100元以上的(如ct、核磁共振、彩色b超等)和因病情需要使用的特殊治疗、特殊材料费用100元以上的(如震波碎石、激光治疗、高压氧、血透、理疗、深静脉穿刺针等)，由经治医生填写检查治疗单，经科主任、医院医保科或医务科签署意见，市医保所审批后方可记账。
七、关于器官、组织移植及人工器官的安装，
因病情需要，经批准进行器官、组织移植(如肾脏移植、骨髓移植)，其购买器官或组织(按国内价格计)以及移植过程的医疗费用，报销70％，个人负担30％。
经批准安装人工器官及安装过程的医疗费用、进行冠状动脉形成术、心脏射频消融术等高费用治疗过程中的医疗费用，报销80％，个人负担20％。其中手术过程中所用的各种人工器官、药品材料，如造影剂、各种导管、特殊卫生材料(含心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架)等，按国产价格计算，价格超过一万五千元的，均限定以一万五千元计，一万五千元以下的按实际价格计，然后按本款所规定的报销比例计算。
八、门诊用药限量及住院床位费标准。
特殊人员就诊时应服从医生诊治，不得指名检查、要药，慢性病不得一日数诊。门诊用药实行限量定额管理，同一疾病同类药不得分解数张处方。急诊处方为一天量，一般疾病不超过3天量，慢性病不超过10天量，结核病等慢性病不超过1个月。中药处方不超过3剂、中成药不超过l盒、同类抗菌素不超过2种，每张处方药费限30元以下，超限额须经医院医保科审批。
特殊人员住院床位费标准：老红军及厅级医疗待遇的每天12元，一般离休人员每天9元。其中每年7月、8月、9月及12月、1月、2月住院的可享受每天空调费3元。异地居住或转外地治疗的特殊人员每天可享受20元床位费(含空调费)，低于上述标准的按实际费用计算。
九、特殊人员医疗费不予报销的范围按市公费医[1992]第3号文中不属公费医疗开支范同的规定和市政办[2001]5号文中不予支付的内容执行。
十、特殊人员转诊转院应遵循以下原则：
(一)一般情况下，不得擅自或越级转诊转院。原则上不得转向下级医院或集体性质的医院治疗。
(二)根据国家有关规定，下列情况不宜转院：
常见病多发病、危重病、外伤性截瘫、晚期恶性肿瘤等：所转入医院无特殊治疗及无确定疗效的病种：定点医院有设备检查或已查明确诊并能治疗的。
(三)符合下列条件之一者，可按程序办理转诊转院： 
1、确需住院治疗而本定点医院限于技术设备不能治疗者：
2、需作特殊辅助检查，而本定点医院缺乏设备的：
3、疑难病例，经本定点医院组织会诊不能确诊者：
4、其它意外群体发病本定点医院无床位时：
5、在诊治过程中发现精神病或传染病须转往专科医院治疗。
(四)办理转诊转院程序： 
1、转诊：由经治医师提出，填写《桂林市离休人员转诊转院审批表》一式两联，附病历简介一份，指定检查项目或部位，经医保科审核盖章后报市医保所批准，到指定的转诊医院检查后，同原定点就诊医院治疗。
2、转院：由住院科室讨论、科主任提出，填写《桂林市离休人员转诊转院审批表》(一式两联)，附病历简介一份，经医保科报清院领导审批并经市医保所批准后方可转往指定的医院住院诊治、特殊情况，因病急需转院治疗者，可先转后批，自转出之日起五个工作日内补办审批手续。
市外转诊转院只能根据病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明。
3、特殊人员转诊转院费用报销：凭转入医院出具的疾病证明书、住院或门诊病历、费用清单、发票到市医保所审核报销。
特殊人员擅自转诊转院和不按转诊转院要求办理手续。所发生的一切费用均自理。
十一、异地居住的特殊人员在当地发生的医疗费用，凭当地医院出具的疾病证明书、住院或门诊病历、费用清单、发票到市医保所报帐，医疗待遇与本市特殊人员相同。
十二、因急诊到非定点医疗机构就诊的，应在住院2天内(节假日顺延)通知市医保所，病情稳定后需转回原定点医院诊治；病情不稳定的，经市医保所批准后可继续在该非定点医疗机构留医，医疗费用先由个人垫付，出院后凭医院出具的疾病证明，出院病历，费用清单，发票到市医保所报帐。
第五章附则
一、凡与本办法内容相抵触的，以本办法为准。 
二、本办法自颁布之日起实施。
三、本办法由劳动保障行政部门负责解释。