玉林市人民政府办公室关于印发玉林市基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法的通知

各县(市、区)人民政府，各开发园区管委，市政府各委办局：
《玉林市基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

玉林市人民政府办公室
二oo八年六月二十五日

玉林市基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法

第一条 根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)、《广西壮族自治区关于加快社区卫生服务发展的实施意见》(桂政发[2007]16号)以及《玉林市人民政府办公室关于印发玉林城区社区卫生服务机构设置规划的通知》 (玉政办发[2007]208号)的有关规定，为规范我市基本医疗保险定点社区卫生服务机构的管理，特制定本办法。
第二条 经市劳动保障行政部门审查确定，并与市医疗保险经办机构(或委托各县(市、区)医疗保险经办机构)签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员提供疾病预防与控制、卫生保健、基本医疗、残疾康复、健康教育即计划生育指导等六位一体的公共卫生服务的社区卫生服务中心(站) (以下简称社区卫生服务机构)为基本医疗保险定点社区卫生服务机构。
第三条 定点社区卫生服务机构应具备以下条件：
(一)符合卫生部、国家中医药管理局《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》 (卫医发[2006]240号)规定的城市社区卫生服务中心及城市社区卫生服务站设置标准，并经市卫生行政管理部门审查获得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务机构资格；
(二)按照《玉林市医疗机构规范化药房建设标准》规范药房管理，并通过玉林市医疗机构规范药房建设验收；
(三)遵守国家自治区有关医疗服务和药品管理的法律、法规：在1年内未受过卫生、药监、物价等管理部门的行政处罚；
(四)按照一级医院收费标准收费，执行自治区统一集中采购的药品及医用耗材的中标价格；
(五)建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和计算机网络系统；
(六)严格实行社区卫生服务双向转诊制度，与上级医疗机构或专科医疗机构订立双向转诊协议。
(七)按规定参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。
第四条 具备以上条件，愿意承担为本市参保人员提供基本医疗服务的社区卫生服务机构，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
(一)社区卫生服务机构的《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
(二)收费许可证副本及复印件；
(三)医疗仪器设备清单，设备说明书、产地等； 
(四)医技人员执业资格证书、执业注册证及复印件；
(五)社会保险登记证及复印件；
(六)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；
(七)与上级医疗机构或专科医疗机构订立的双向转诊协议书及复印件。
第五条 市劳动保障行政部门对申请医疗保险定点资格的社区卫生服务机构进行审查，对审查合格，符合定点条件的社区卫生服务机构，由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和定点医疗保险机构标牌，并向社会公布。
第六条 市医疗保险经办机构负责对定点社区卫生服务机构的医保软件操作人员进行岗前培训，医保软件操作人员应具有计算机基础知识，能够正确操作医保软件系统并基本掌握医保相关政策后方可上岗。
第七条 定点社区卫生服务机构必须按市医疗保险经办机构的要求配备相关的计算机系统，按规定完成与医疗保险机构网络系统的接口，安装规定的医保软件，并按要求建立药品及收费项目的维护库。
第八条 取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构应与市医疗保险经办机构(或委托各县(市、区)医疗保险经办机构)签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年，协议到期后取得定点资格的社区卫生服务机构应及时与市医疗保险经办机构(或委托各县(市、区)医疗保险经办机构)续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点医疗服务。
第九条 定点社区卫生服务机构执行国家和自治区规定的医疗服务项目和药品范围及价格(在国家和自治区规定未明确时，由市劳动和社会保障行政部门会同市卫生行政部门请医疗专家确定)。
第十条 定点社区卫生服务机构按照一级定点医疗机构进行管理和考核。城镇居民的医疗费用结算按：《玉林市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构费用结算办法》执行。
第十一条 定点社区卫生服务机构要为参加基本医疗保险的人员提供首诊服务，在医保住院实行定点管理的基础上，定点社区卫生服务机构对需要转与其订立了双向转诊协议书的上级医疗机构或专科医疗机构就诊的参保人员必需按规定办理转院手续，并建立转院人员档案；参保人员在定点社区卫生服务机构首诊住院费用与在定点社区卫生服务机构订立了双向转诊协议书的上级医疗机构或专科医疗机构住院的费用累计计算，起付标准和支付比例按上级医疗机构或专科医疗机构规定实行。上级医疗机构或专科医疗机构与定点社区卫生服务机构应当建立沟通联系制度，在参保人员住院期间要定期通报和了解参保人员治疗状况。上级医疗机构或专科医疗机构在参保人员出院时要及时通知定点社区卫生服务机构，并必须提供一份向定点社区卫生服务机构转诊的康复指导意见书。
第十二条 为保证医疗保险服务质量，定点社区卫生服务机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专职医疗保险管理人员，在显著位置公示定点医疗机构资格证书(正本)、常用药品、收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
第十三条 定点社区卫生服务机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，开设医疗保险政策宣传栏，面向基层社区，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和双向转诊制。
第十四条 定点社区卫生服务机构必须遵守职业道德，只能在媒体上作社区卫生服务相关的健康宣教广告宣传，不允许进行任何与社区服务无关的商业及性病等广告。
第十五条 市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构的定点资格实行年度审核制度，定点社区卫生服务机构变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等时，必须事先向市卫生行政部门提出变更申请，经同意并办理变更手续后15日内向市劳动保障行政部门报告。市劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经市卫生行政部门审核同意变更的，市劳动保障行政部门暂不核(换)发定点资格证书，并暂停定点资格。
第十六条 市劳动保障行政部门会同卫生、药监、物价等有关部门每年对定点社区卫生服务机构进行考核，根据考核结果确定医疗服务质量保证金的拨付。
第十七条 市卫生行政部门在审查社区卫生服务机构资格时，对已取得玉林市城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构，原则上予以优先将符合条件的纳入社区卫生服务机构定点范围。
第十八条 本办法自公布之日起执行。医疗机构或专科医疗机构在参保人员出院时要及时通知定点社区卫生服务机构，并必须提供一份向定点社区卫生服务机构转诊的康复指导意见书。
第十二条 为保证医疗保险服务质量，定点社区卫生服务机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专职医疗保险管理人员，在显著位置公示定点医疗机构资格证书(正本)、常用药品、收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
第十三条 定点社区卫生服务机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，开设医疗保险政策宣传栏，面向基层社区，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和双向转诊制。
第十四条 定点社区卫生服务机构必须遵守职业道德，只能在媒体上作社区卫生服务相关的健康宣教广告宣传，不允许进行任何与社区服务无关的商业及性病等广告。
第十五条 市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构的定点资格实行年度审核制度，定点社区卫生服务机构变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等时，必须事先向市卫生行政部门提出变更申请，经同意并办理变更手续后15日内向市劳动保障行政部门报告。市劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经市卫生行政部门审核同意变更的，市劳动保障行政部门暂不核(换)发定点资格证书，并暂停定点资格。
第十六条 市劳动保障行政部门会同卫生、药监、物价等有
关部门每年对定点社区卫生服务机构进行考核，根据考核结果确定医疗服务质量保证金的付。
第十七条 市卫生行政部门在审查社区卫生服务机构资格时，对已取得玉林市城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构，原则上予以优先将符合条件的纳入社区卫生服务机构定点范围。
第十八条 本办法自公布之日起执行。